新诊断多发性骨髓瘤(NDMM)的治疗考虑两个主要因素：风险分层及是否适合ASCT。而是否适合ASCT则由几个因素决定，包括年龄、体能状态和合并症。“中国临床肿瘤学会(CSCO)白血病专家委员会、淋巴瘤专家委员会及骨髓瘤筹备委员会工作会议暨2024年CSCO血液及淋巴瘤、骨髓瘤疾病学术大会”于2024年1月26-28日在海口线下举办。
目前，多发性骨髓瘤的治疗可分为三大类：蛋白酶抑制剂、免疫调节剂和单克隆抗体。未来，双特异性抗体和CAR-T细胞疗法可能会广泛应用。目前的治疗主要以这三类药物之间的自由组合为主，不同的患者可选择适合自己的治疗方案。
蛋白酶抑制剂包括硼替佐米、伊沙佐米和卡非佐米。硼替佐米起效快，副作用小，因此被视为首选药物。伊沙佐米口服方便，无需住院，具有一定的优势。卡非佐米起效强力，但因其血液毒性相关不良事件，老年患者不太适合使用。
免疫调节剂包括沙利度胺、来那度胺和泊马度胺。沙利度胺不适合老年人，因为会减慢心率并引起便秘。来那度胺是目前最常用的治疗选择，因其疗效好且耐受性高。对于肾功能不全的患者，来那度胺需要调整剂量。泊马度胺不受肾功能影响，此类患者可以选择泊马度胺。
单克隆抗体是第三类药物，目前只有CD38单克隆抗体上市。有静脉注射和皮下注射两种剂型。静脉注射剂型已纳入医保，减轻了患者经济负担。对于心功能不全的患者，不适合大剂量输液时，可选择皮下注射。
尽管有以上三类药物，但传统细胞毒性药物的地位仍然重要。并非因为有了新药就可以完全淘汰细胞毒性药物。针对某些特殊患者群体，仍需要使用一些细胞毒性药物。例如伴有循环肿瘤细胞或浆细胞白血病的患者，或者那些不适合使用以上三类药物的患者。对于年龄较大、身体状况较差、耐受性差的患者，可能仍需使用小剂量细胞毒性药物。
医生对于年轻患者更关注细胞遗传学异常和预后的关系，而对于老年患者更注重年龄、体能状态和伴随疾病。随着年龄增长，患者的耐受性减弱，伴随疾病增多，许多药物也难以耐受。因此，在治疗老年患者时，必须根据患者的耐受性选择适合的治疗方案。
对于体质良好且非高龄的老年患者，也可以考虑使用适合年轻患者的三药联合方案。但是通常不建议老年患者使用四药联合，最多只使用三药联合。目前，老年患者最常用的经典治疗方案是硼替佐米联合地塞米松，有时也会加上马法兰。早期使用的方案是沙利度胺、马法兰、地塞米松，后来发展出了硼替佐米、马法兰联合地塞米松的方案。而如今，老年人最常用的治疗方法是来那度胺联合地塞米松(RD)。可能是受到年轻患者治疗方案的影响，对老年患者也会给予较高的的药物剂量。
对于老年患者来说，RD方案是一个较为理想的治疗选择。现在有了CD38单抗，可以在RD方案的基础上加上CD38单抗，或者在硼替佐米联合地塞米松的基础上加CD38单抗。对于年纪较大的老年患者，可能需要减少CD38单抗的剂量，包括硼替佐米的使用量也要减少，来那度胺的剂量也可能需要减少。老年人的治疗是真正个体化的治疗。由于涉及到年龄、耐受性和器官功能等问题，需要根据不同患者的病情选择适合他们的治疗方案。
对于新诊断的患者，我们应该重点评估他们是否适合移植，并在诱导治疗后对其体能状态进行评估。一般来说，年龄是决定是否适合移植的主要标准。对于70岁以下的患者，初入院时的体能状态可能不适合移植，但经过治疗后，如果患者的体能和器官功能恢复良好，仍然可以考虑进行移植。移植适宜性需要在进行3到4个疗程的诱导治疗后进行综合评估。如果患者在诱导缓解后仍然没有达到微小残留病阴性，可能需要进行巩固治疗。巩固治疗结束后，再进行疗效评估，如果达到了最大程度的缓解，就可以进行维持治疗。如果患者还未达到缓解，可能需要考虑进行二次移植。
在国外，患者进行二次移植非常少见，因为他们有多种新药和新药临床试验可供选择和参加。然而，在中国，由于药物可及性和经济承受能力的限制，我们仍然主张进行二次移植。但实际上，接受二次移植的患者非常少。
患者完成移植后，进入维持治疗阶段。对于不适合移植的患者，国外主张采用长周期的治疗。然而，在中国，我们仍然需要开展个体化治疗。例如，对于接受基于硼替佐米方案治疗的患者一般采用固定周期的维持治疗，因为长期使用硼替佐米可能会导致神经炎等不良反应，患者可能无法耐受。接受八个周期的硼替佐米治疗后，就可以进入维持治疗。对于未接受硼替佐米治疗的患者，主张进行长疗程的持续治疗。持续治疗主要适用于不适合移植的老年人，因为治疗强度较弱，无法清除肿瘤干细胞，容易导致复发，所以需要长期控制疾病。尽管患者达到了最大程度的缓解，但实际上在中国，真正接受持续治疗的患者还是很少的。这也是中国治疗较国外疗效差的主要原因之一。
在疗效监测方面，我们应该规范检测方法。在中国，医生们更倾向于进行骨髓穿刺检查。不建议患者频繁进行骨髓穿刺检查，因为这种检查是有偶然性的。实际上，对于多发性骨髓瘤，只有在完全缓解后才需要进行骨髓穿刺评估，或者当患者出现无法解释的进展时才进行骨髓穿刺评估。平时没有必要定期进行骨髓穿刺，可以通过血/尿中的M蛋白来进行定期监测。如果达到缓解后，再进行微小残留病的评估，可以考虑进行骨髓穿刺检查。