多发性骨髓瘤(MM)是我们血液科常见的第二大肿瘤，而且发病率近年来显著增加。随着国内MM诊疗水平的不断提高，骨髓瘤患者的长生存已经大大提高，今天我们聊一聊现在多发性骨髓瘤治疗的一些新的意见和临床思路，给广大患者朋友提供参考，如果患者朋友是基层医院治疗的，那么这些新的指南意见可能还没有在您的医疗单位普及，而这些新的治疗理念是可以改变您或者家人的生存的，所以，可以把这些内容提供给您的医生参考。因此，这篇文章免费提供，以供患者朋友和同行参考。
初治MM患者怎么治疗?
和我们过去的治疗方案相比较，现在治疗中最大的改变在于去除了(自体造血干细胞移植)ASCT的年龄限制，同时对ASCT前的诱导方案(来那度胺的使用疗程数≤4个，避免使用烷化剂)、采集细胞数目的要求，动员采集方案(包括新型动员剂的推荐)、预处理方案(马法兰140-200mg/m2)、移植后的巩固、双次ASCT的适用性均进行了规定，凸显了ASCT在适于移植患者中的地位。也就是说MM患者的移植，在目前的理念中和新冠肺炎的核酸检测一样，是能做尽做，想做尽做的。除非那些基础疾病严重，身体很差的老年患者，否则，自体移植应该是骨髓瘤患者治疗的一站。
目前在新诊断MM患者中诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的3药联合方案为主， 3药联合优于2 药联合方案，这个在我其他的文章里面我已经说的很多了，目前我们推荐使用VRD方案，这个方案我建议使用三周的uptodate推荐的用法，采用他们的方法，我们的患者神经毒性的发生率非常低下，即使那些不做移植的患者连续应用9个疗程VRD方案的患者，也没有发生严重的神经毒性，患者的生活质量非常高，而对比过去那些静脉应用1、4、7、11天应用的老方案，神经毒性的发生就频繁的多了。新的研究表明加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效。但目前在中国尚未获批初治MM适应症。一般这个药在国内我们放在复发难治的MM患者的治疗中应用。
维持治疗：在原来硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上主要增加了伊沙佐米维持治疗，伊沙佐米也是可以报销的，维持治疗时因为是全口服应用，所以比较容易在临床操作，一般情况下我们把它作为高危患者的维持治疗使用，非高危患者我们一般应用来那度胺做维持治疗就够了，做完一次移植的患者，用来那度胺维持，我们观察到已经有的患者已经4年仍然无进展生存!还有就是把伊沙佐米作为高危患者的联合维持治疗，高危患者不建议单独使用沙利度胺，因为进展概率大、时间短，对于什么样的病人是高危患者，需要采用强维持治疗，我前面的文章里面已经说得很详细了，这里就不再赘述了。对维持治疗的时间，很多患者朋友问这个问题，目前主流的观点建议维持治疗的时间在2年或以上。
复发MM的治疗
复发患者治疗的原则就是增加治疗强度，如果原先是两药方案，那么复发后一定改为三药方案，如果原先治疗是比较正规的，仍然出现了复发、进展，那么新药成为首选，在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗。有条件者，可序贯 ASCT。多发性骨髓瘤患者最终都会复发，其实这是一场患者生命和新兴医药科学进步的赛跑，我们感慨的看到，十多年前我刚工作时无药可用的复发进展患者，在今天可以得到再次的缓解，从而再次延长数年的高质量生存，这是科学的福利，也是我们医生不断学习给患者提供的福利，也是安慰我们内心的有力武器，是我们面对这种目前还无法治愈的疾病能够多做一些让患者获益的事情，不至于太崩溃。
新的治疗曙光
MM的新的治疗手段还在不断丰富，自体干细胞移植的难度门槛在逐渐降低，现在基本上地市级的血液科都可以进行自体造血干细胞移植了，我其实建议患者没必要都跑到北大人民医院或者天津血研所做自体的造血干细胞移植，因为他们那里最牛的是对半相合患者排异反应的处理，自体移植是不涉及排异反应的，而且在地市级医院由于干细胞移植患者比较少，这部分患者是医院优先照顾的部分患者，输血、血小板等支持治疗会比较优先照顾，而在大型综合医院，大家一样都是很严重，自体移植患者可能还要为异基因移植患者让路，所以照顾不周的情况也是有可能发生的。
另外达雷妥尤单抗为基础的联合治疗方案、 CAR-T治疗，也被纳入指南推荐中。我们甚至有一例浆细胞白血病的患者在经历了CAR-T治疗后取得了2年的无进展生存，以上措施将在中国MM患者中的临床应用将会越来越广泛;而随着越来越多新型治疗方式的涌现，中国多发性骨髓瘤患者的生存预后将进一步得到改善。